A. Grundsätzliche Verantwortlichkeit

1. Verantwortliche/r Praxisinhaber/in:

Name	      	
Name	       
(weitere Gesellschafter bei einer Gemeinschaftspraxis)	
Name	       
(weitere Gesellschafter bei einer Gemeinschaftspraxis)	

2. Datenschutzbeauftragte/r : (wenn in der Praxis vorhanden)

Name	      
(Angaben nur bei Bestellung eines DSB erforderlich)	
Adresse	      	
Telefon	      	
E-Mail	      	

B. Abteilungsbezogene Verantwortlichkeiten

1. Verantwortliche/r für EDV: (wenn in der Praxis vorhanden)

Name	      	
Adresse	      	
Telefon	      	
E-Mail	      	

2. Verantwortliche/r für Patientenakten:

Name	      	
Abteilung	      	
Telefon	      	
E-Mail	      	

3. Verantwortliche/r für Personalakten:

Name	      	
Abteilung	      	
Telefon	      	
E-Mail	      	

4. Verantwortliche/r für Internetseite: (wenn in der Praxis vorhanden)

Name	      	
Abteilung	      	
Telefon	      	
E-Mail	      	

5. Verantwortliche/r für      : (optional für ggf. in der Praxis bestehende Vorgänge, z.B. Facebook-Auftritt)

Name	      	
Abteilung	      	
Telefon	      	
E-Mail	      	

C. Maßnahmenbezogene Verantwortlichkeiten

1. Verantwortliche/r für Risikobeurteilung zur Folgenabschätzung:

Name	      	
Abteilung	      	
Telefon	      	
E-Mail	      	

2. Verantwortliche/r für Anfragen der Datenschutzbehörde:

Name	      	
Abteilung	      	
Telefon	      	
E-Mail	      	

3. Verantwortliche/r für Patientenanfragen:

Name	      	
Abteilung	      	
Telefon	      	
E-Mail	      	

4. Verantwortliche/r bei Datenpannen:

Name	      	
Abteilung	      	
Telefon	      	
E-Mail	      	

5. Verantwortliche/r für      : (optional für ggf. in der Praxis anfallende Maßnahmen, z.B. Datenvernichtung)

Name	      	
Abteilung	      	
Telefon	      	
E-Mail	      	

	Datum	Unterschrift	
Verantwortliche/r für den Datenschutz